Aprobada en consejo de ministros… entra en vigor el 10 de septiembre
Facturación conjunta de servicios médicos en el 64% de gastos de atención: desafío pendiente
El gobierno aprobó el 4 de agosto en consejo de ministros la reforma al decreto de ejecución de la "Ley de Garantía de Compensación por Daños en Accidentes de Automóviles". Según la reforma, los pacientes con lesiones leves (grados 12 a 14 de gravedad) en accidentes de tránsito que requieran cobertura de seguro más allá de las 8 semanas siguientes al siniestro deberán someterse a evaluación especializada de médicos profesionales respecto a la necesidad real de tratamiento prolongado.
La revisión será responsabilidad de la Corporación de Promoción del Seguro de Responsabilidad Civil de Automóviles. Se prevé el nombramiento de aproximadamente 200 revisores, todos médicos o especialistas en medicina tradicional con mínimo 10 años de experiencia laboral en hospitales generales. La reforma entrará en vigor el 10 de septiembre próximo.
El sector de seguros de daños espera que esta medida contribuya a reducir tratamientos prolongados innecesarios en pacientes con lesiones leves, mejorando así la siniestralidad del seguro de automóviles. Las cuatro principales aseguradoras de daños—Samsung Fire & Marine Insurance, Hyundai Marine & Fire Insurance, DB Insurance y KB Insurance—registraron en el primer semestre de este año una siniestralidad acumulada promedio del 84,5%, lo que representa un aumento de 1,9 puntos porcentuales respecto al mismo período del año anterior.
El incremento en la siniestralidad ha afectado negativamente la rentabilidad del seguro de automóviles. Las aseguradoras registraron pérdidas acumuladas de 189.000 millones de wones en el segmento de seguros de automóviles durante el primer semestre, marcando el primer semestre deficitario en seis años desde 2020.
El aumento de costos de reparación automotriz, precios de repuestos e incrementos salariales de trabajadores jornaleros se han identificado como factores que agravian la siniestralidad, junto con el tratamiento prolongado de pacientes con lesiones leves y ciertas prácticas de sobretratamiento.
De acuerdo con el Ministerio de Infraestructura y Transporte, el número de pacientes con lesiones leves por accidentes de tránsito disminuyó de 1.554.000 en 2019 a 1.488.000 en 2024, representando una reducción anual promedio del 0,9%. Sin embargo, en el mismo período, los gastos de tratamiento de estos pacientes aumentaron de 1 billón de wones a 1,41 billones de wones, reflejando una tasa de incremento anual del 7,0%. Esto significa que aunque el número de pacientes se redujo, el costo de tratamiento por paciente aumentó significativamente.
El sector asegurador sostiene que se requieren mejoras adicionales respecto a la "facturación conjunta", práctica mediante la cual se aplican y factoran de forma estandarizada múltiples tratamientos de medicina tradicional—como acupuntura, moxibustión, ventosas, inyecciones herbolarias y masaje terapéutico—independientemente del estado clínico del paciente. En el 2025, de los 817.400 millones de wones en gastos de consulta externa de medicina tradicional de las cuatro principales aseguradoras de daños, la facturación conjunta representó el 64,4%.
Sin embargo, algunos sectores del gremio médico expresan preocupación de que criterios de duración del tratamiento uniformes podrían no reflejar adecuadamente la velocidad de recuperación individual y las necesidades terapéuticas particulares de cada paciente. Existe la indicación de que deben establecerse criterios de evaluación objetivos y procedimientos de apelación para garantizar que los pacientes que requieren tratamiento continúen siendo respaldados adecuadamente.
Un vocero del sector asegurador declaró: "La implementación de la regla de las 8 semanas puede ser un punto de partida para reducir tratamientos prolongados innecesarios y pérdidas de fondos de seguros. Se debe continuar con mejoras institucionales posteriores respecto a prácticas de atención médica costosa como la facturación conjunta, mientras se protegen suficientemente los derechos de los pacientes que realmente requieren tratamiento".
* Este artículo ha sido traducido por IA.