Se añaden procedimientos de revisión a la compensación centrada en acuerdos
Se esperan mejoras en índices de siniestralidad, pero preocupan cargas operativas
Según informó la industria aseguradora el 6 de agosto, las compañías de seguros de daños están desarrollando sistemas informáticos que reflejen los nuevos procedimientos de revisión de tratamientos adicionales en línea con la implementación de la Regla de 8 semanas, y están actualizando sus directrices internas de operación.
Cuando entre en vigor el nuevo sistema, los pacientes con lesiones catalogadas entre los grados 12 y 14 (lesiones leves) que deseen continuar tratamiento más allá de las 8 semanas posteriores al accidente deberán presentar ante la aseguradora certificados médicos, copias de historiales clínicos, imágenes diagnósticas y otros documentos. La aseguradora transmitirá estos documentos al FCDA, que procederá a revisar la necesidad de prolongar el tratamiento mediante la evaluación de especialistas médicos, y posteriormente notificará los resultados tanto a la aseguradora como al paciente. En consecuencia, las aseguradoras están construyendo nuevas funcionalidades de solicitud de revisión que no existían en sus sistemas de compensación anteriores.
El FCDA también está acelerando la implementación de su sistema de revisión. La organización está conformando comités de revisión médica integrados por aproximadamente 200 especialistas en medicina general y medicina oriental, además de avanzar en la contratación de personal médico y administrativo para respaldar las operaciones de revisión. En abril anterior se había realizado contratación de personal operativo relacionado, pero el procedimiento se suspendió cuando se pospuso la implementación del sistema, reanudándose ahora que se ha confirmado la fecha de entrada en vigor.
Sin embargo, hay proyecciones de que la implementación del sistema no necesariamente reducirá inmediatamente las tareas de compensación de las aseguradoras. Aunque inicialmente se esperaba que la reducción de tratamientos prolongados innecesarios disminuyera tanto los índices de siniestralidad como las tareas de compensación, en la práctica surgirán nuevas responsabilidades operativas tales como información sobre solicitudes de tratamiento adicional, recepción de solicitudes de revisión, intercambio de documentos con el FCDA, notificación de resultados de revisión y atención de consultas de clientes.
Un funcionario de una compañía aseguradora señaló: "Mientras que anteriormente el centro de las operaciones de compensación se enfocaba en la conclusión del tratamiento y la negociación de acuerdos, en el futuro surgirán nuevas tareas relacionadas con la orientación a los clientes sobre procedimientos de revisión de tratamiento adicional e intercambio de resultados de revisión con el FCDA. Aunque estamos de acuerdo con el propósito del sistema, existe preocupación de que en la fase inicial los conflictos operativos y la carga laboral puedan ser mayores de lo previsto".
También existe inquietud sobre posibles efectos secundarios. Dado que los pacientes pueden recibir tratamiento sin revisión adicional durante las primeras 8 semanas, existe la posibilidad de que algunos opten por concentrar el tratamiento intensivamente antes de quedar sujetos a revisión o que se concentren en ciertos tipos de atención médica. Asimismo, se ha señalado que dado que este sistema se enfoca en revisar la pertinencia de la duración del tratamiento, existen limitaciones en la supervisión del contenido del tratamiento en sí mismo.
* Este artículo ha sido traducido por IA.