A partir del 10 de septiembre se aplicará a accidentes posteriores... Será necesaria revisión para tratamientos que superen las 8 semanas
Preocupación por efectos secundarios como tratamientos intensivos y diagnósticos de mayor gravedad
Según informó el sector asegurador el 9 de septiembre, el decreto modificado de la Ley de Garantía de Indemnización por Daños en Automóviles entra en vigor el 10 de septiembre. El nuevo sistema se aplicará a accidentes de tráfico ocurridos a partir del 10 de septiembre.
En consecuencia, los pacientes con lesiones leves clasificados en los grados 12 a 14 de lesiones que deseen recibir tratamiento que supere las ocho semanas a partir de la fecha del accidente deberán presentar documentación que acredite el grado de la lesión y la evolución del tratamiento, y someterse a una revisión de la necesidad de tratamiento prolongado.
Si el paciente presenta la documentación relevante a la aseguradora dentro de siete semanas a partir de la fecha del accidente, la aseguradora transmitirá esta información a la Corporación de Promoción de Indemnización por Daños en Automóviles (en adelante, la Corporación). La Corporación, tras recibir la documentación, revisará dentro de siete días la necesidad de tratamiento prolongado y el período de tratamiento adecuado, comunicando el resultado al paciente y a la aseguradora. Los pacientes que discrepen con el resultado pueden solicitar una revisión ante la Subcomisión de Arbitraje de Controversias dentro de siete días desde la notificación.
Los pacientes con lesiones leves que deseen recibir tratamiento más allá de cuatro semanas deberán presentar un certificado médico según lo requiera la aseguradora. Para recibir tratamiento que supere las ocho semanas, el procedimiento se ha fortalecido con una revisión adicional de la Corporación basada en la documentación sobre la evolución del tratamiento.
El gobierno ha establecido este procedimiento de revisión separada de la necesidad de tratamiento prolongado porque los costos de tratamiento para pacientes con lesiones leves están aumentando rápidamente. Según el Ministerio de Infraestructuras y Transportes, el número de pacientes con lesiones leves disminuyó de 1.554.000 en 2019 a 1.488.000 en 2024. Sin embargo, durante el mismo período, los costos de tratamiento aumentaron de 1 billón de wones a 1,41 billones de wones, registrando una tasa de crecimiento anual promedio del 7,0 por ciento.
La rentabilidad del seguro de automóvil también se está deteriorando. Según la Autoridad Reguladora Financiera, la tasa de siniestralidad del seguro de automóvil aumentó del 80,7 por ciento en 2023 al 83,8 por ciento en 2024 y al 87,5 por ciento en 2025. Las ganancias netas del seguro pasaron de un superávit de 553.900 millones de wones en 2023 a un déficit de 9.700 millones de wones en 2024, y el año pasado el déficit se amplió a 708.000 millones de wones.
El Instituto de Investigación de Seguros estima que, si la regla de 8 semanas se establece de manera estable, el tratamiento prolongado excesivo disminuirá y la tasa de siniestralidad del seguro de automóvil mejorará entre 2 y 3 puntos porcentuales. Considerando que la prima de seguro de automóvil anual está alrededor de 20 billones de wones, si la tasa de siniestralidad baja 3 puntos porcentuales, la carga de indemnizaciones se reduciría en aproximadamente 600.000 millones de wones. Sin embargo, las primas de seguros reales también se ven afectadas por la tasa de accidentes, los costos de reparación y los precios de repuestos, por lo que la mejora de la tasa de siniestralidad no se traduce necesariamente en una reducción inmediata de las primas.
Se prevé que será necesario tiempo para confirmar los efectos prácticos reales de la medida. En primer lugar, el nuevo sistema se aplica a accidentes ocurridos después del 10 de septiembre, y existe la posibilidad de que aparezca un efecto globo, con un aumento en la frecuencia de consultas o el uso concentrado de tratamientos costosos dentro de las ocho semanas, antes de convertirse en objeto de revisión.
También existe inquietud sobre la posibilidad de que aumenten los diagnósticos de grado 11, que quedarían excluidos del objeto de revisión. Si un paciente recibe un diagnóstico de grado 11 como conmoción cerebral o hernia discal, podría quedar fuera del alcance de la regla de 8 semanas, lo que podría inducir diagnósticos de mayor gravedad. Sin embargo, los cambios reales en los diagnósticos y las tendencias en las reclamaciones de seguros deben verificarse a través de estadísticas después de la implementación de la medida.
También existe preocupación de que el derecho del paciente a recibir tratamiento podría verse limitado. Aunque los pacientes tengan el mismo grado de lesión, el período de recuperación puede variar según la edad del paciente, sus enfermedades de base y la presencia de discapacidades. Surge la pregunta de si es apropiado determinar la necesidad de tratamiento prolongado basándose en un período uniforme. Los procedimientos de protección para pacientes que no presentaron documentación a tiempo o que no obtuvieron reconocimiento de la necesidad de tratamiento prolongado también se consideran un aspecto importante a revisar para la consolidación de la medida.
En consecuencia, se señala que para evaluar la efectividad real de la medida es necesario examinar no solo el número de pacientes con tratamiento prolongado, sino también el costo y la frecuencia de consultas por paciente dentro de las ocho semanas, el volumen de tratamientos costosos, y la proporción de pacientes por grado de lesión.
Un representante del sector asegurador afirmó: "No debemos solo observar si disminuyeron los pacientes con tratamiento prolongado, sino también examinar si aumentaron simultáneamente la frecuencia de consultas, los costos de tratamiento y los diagnósticos de grado 11 dentro de las ocho semanas" y añadió "es necesario preparar medidas complementarias basadas en los resultados de la implementación para prevenir efectos globo o nuevas formas de fugas de indemnizaciones".
* Este artículo ha sido traducido por IA.