La agencia de seguros de salud realiza su segunda sesión de 2026 de revisión de bonificaciones por denuncia; monto total de irregularidades detectadas: 6.220 millones
Mayor bonificación de 176 millones otorgada a denunciante de centro de inspección móvil ilegal (hospital dirigido por administrativo)
Agencia de seguros de salud eleva límite máximo de bonificación a 3.000 millones; exhorta participación activa de ciudadanos en denuncias
La Agencia Nacional de Seguros de Salud informó el 15 de septiembre que durante la "Segunda Sesión 2026 de Revisión de Bonificación por Denuncia de Seguros de Salud", celebrada el 10 de septiembre, ha revisado y aprobado el otorgamiento de bonificaciones por denuncias de doce centros de atención médica acusados de facturar falsamente o de manera indebida servicios de atención médica, dos instituciones médicas establecidas ilegalmente, y cuatro casos de usurpación de tarjetas de seguro de salud.
La sesión de revisión decidió otorgar un total de 469 millones de pesos en bonificaciones a dieciocho denunciantes públicos, y las irregularidades detectadas a partir de estas denuncias alcanzan un monto de 6.220 millones de pesos.
La Agencia Nacional de Seguros de Salud ha operado el "Programa de Bonificación por Denuncia de Seguros de Salud" desde 2005 para prevenir la evasión de fondos del sistema de seguros de salud. En esta sesión de revisión, el caso que resultó en la mayor bonificación fue de 176 millones de pesos, otorgado al denunciante de un "centro de inspección móvil ilegal" operado por una persona no médica en colusión con un médico, fenómeno conocido como "hospital dirigido por administrativo".
Según el contenido de la denuncia, la persona no médica A colaboró con el médico B, quien fungía como representante legal, para operar ilegalmente un centro de inspección móvil. Se comprobó que ambos compartían las ganancias mediante un esquema en el que la persona A entregaba el 30% de los fondos de inspección recibidos de la agencia al médico B.
Otros casos de facturación indebida también resultan alarmantes. El hospital B reportó falsamente enfermeras de las áreas de consulta externa o inspección que no laboraban en las salas de hospitalización como "personal dedicado de enfermería en pabellones". A pesar de que el nivel real de personal de enfermería era de cuarto o quinto grado, fueron clasificadas fraudulentamente en tercer grado, lo que permitió que el hospital facturara indebidamente 395 millones de pesos en servicios de atención médica. La persona que denunció este caso recibió una bonificación de 45 millones de pesos.
También se detectaron casos de usurpación de tarjetas de seguro de salud. Una persona que había perdido su cobertura por falta de pago de cuotas robó la tarjeta de su hermano mayor para acceder a servicios médicos. Mediante este fraude, la persona logró obtener indebidamente 45 millones de pesos en servicios de atención médica de la agencia. El denunciante de este caso recibió una bonificación de 5 millones de pesos.
Para combatir la facturación indebida cada vez más sofisticada, la Agencia Nacional de Seguros de Salud unificó los criterios de bonificación, que anteriormente variaban según el tipo de denunciante, a partir del 23 de diciembre de 2025. Además, elevó el límite máximo de bonificación de 2.000 millones de pesos a 3.000 millones de pesos.
Kim Nam-hun, director ejecutivo de Prestaciones, señaló: "Para erradicar la facturación falsa y fraudulenta cada vez más sofisticada y el problema de los hospitales dirigidos por administrativos, es fundamental la atención continua, el interés y las denuncias rápidas de trabajadores en el sector con conciencia ética y de ciudadanos defensores de la justicia". Asimismo, instó: "Les solicitamos que participen activamente e interesadamente en las denuncias de interés público".
Por otro lado, las denuncias de centros de atención médica por facturación indebida pueden presentarse a través del sitio web de la Agencia Nacional de Seguros de Salud, su aplicación móvil, visitando directamente las oficinas regionales de la agencia, o por correo postal. La identidad de los denunciantes está completamente protegida de conformidad con la Ley de Protección de Denunciantes de Interés Público.
* Este artículo ha sido traducido por IA.